La gestione efficace degli infortuni in azienda si basa sulla comprensione delle loro vere cause. Spesso, di fronte ad un infortunio, la reazione più immediata è quella di cercare un colpevole, imputando la responsabilità al lavoratore. Ma è davvero così semplice? O esistono ragioni più profonde e complesse che un'analisi superficiale non riesce a cogliere?

Questo articolo, frutto anche dell’esperienza pratica, mostra come un'analisi affrettata sia fuorviante e come un approccio sistemico delle cause radice porti a soluzioni più efficaci.

Consideriamo un caso pratico: in un’area di lavoro, una gru sta sollevando alcune casse di legno con delle attrezzature all’interno. Improvvisamente avviene un infortunio: un lavoratore si trova a terra, accanto a una cassa rovesciata e una corda sfilacciata balza subito all’occhio. La prima e forse più spontanea reazione è cercare un colpevole, concludendo “È colpa del lavoratore, perché ha violato la norma ed è passato sotto il carico”.

Spesso, questa attribuzione di responsabilità si alimenta di giustificazioni immediate come la distrazione, la fretta o una sottostima del rischio. Tale conclusione affrettata rappresenta il maggiore ostacolo ad una prevenzione efficace. Concentra l'analisi solo sulla colpa del singolo, impedendo di individuare i veri problemi del lavoro e le azioni risolutive.

La realtà è che gli infortuni accadono perché esiste un pericolo intrinseco che, per sua natura, tende a provocare un danno; la vera prevenzione consiste nel valutarlo e nel contenerlo con misure adeguate per impedirne la concretizzazione.

Ogni misura preventiva, come ad esempio la manutenzione delle attrezzature, la supervisione delle operazioni o l'applicazione delle procedure, agisce come una barriera contro il pericolo, idealmente impermeabile e senza difetti.

Tuttavia, nella realtà operativa, ogni barriera può presentare nel tempo delle debolezze, delle falle o dei buchi, che sono la manifestazione di:

Gli infortuni raramente derivano da un'unica grande falla; più spesso, sono il risultato dell'allineamento casuale di molteplici carenze nelle diverse barriere di sicurezza.

Comprendere questa dinamica è fondamentale per un'analisi investigativa efficace e per rafforzare tutti i livelli di prevenzione.

Questo scenario evidenzia la profonda necessità di un approccio metodico e complessivo, capace di identificare e chiudere ogni singolo "buco" nel nostro sistema di difesa.

È proprio in questa direzione che l'approccio proposto deve essere visto come uno strumento per affrontare tale complessità, offrendo un metodo strutturato e oggettivo per l'analisi delle cause radice degli infortuni.

L'approccio non si propone come uno strumento rivoluzionario, ma armonizza strumenti e pratiche già consolidate in ambito sicurezza, riflettendo la volontà di condividere le conoscenze pratiche maturate sul campo e stimolare il confronto dialettico tra addetti ai lavori.

Causa immediata e Causa radice

Il punto di partenza è comprendere e saper distinguere tra Causa Immediata e Causa Radice dell'evento.

La Causa Immediata: il "Cosa" è successo
La causa immediata è ciò che vediamo accadere nell'istante preciso dell'infortunio. Possiamo immaginarlo come l'ultimo anello della catena degli accadimenti che portano ad un infortunio. Pensiamo all'esempio della cassa che cade: una causa immediata è la rottura della fune.

Identificarla è il primo passo di ogni analisi, ma fermarsi qui sarebbe un errore. Infatti correggere solo la causa immediata (ad esempio, sostituendo la fune rotta), non risolverebbe il problema alla sua origine, lasciando aperta la possibilità che situazioni simili si ripresentino.

La causa radice: il "Perché" più profondo
La causa radice è costituita dalle cause sottostanti che hanno contribuito all'infortunio. Queste non sono immediatamente evidenti e richiedono un'analisi più approfondita che permetta all'organizzazione di agire su ciò che può effettivamente controllare, attraverso delle azioni, concrete.

Ritornando all'esempio della fune rotta, la causa radice potrebbe essere la mancanza di un programma di manutenzione preventiva, l'assenza di ispezioni regolari, l'utilizzo di materiali non idonei o una formazione insufficiente del personale sull'ispezione delle attrezzature. 

Una volta chiara la differenza tra causa immediata e causa radice, possiamo passare a descrivere la proposta di un approccio sistemico per l’analisi degli infortuni, che si sintetizza in quattro fasi, racchiusi nell'acronimo ROTA:

Raccolta delle informazioni
Osservazione delle cause immediate
Tracciamento delle cause radice
Azioni correttive e analisi delle soluzioni

L’acronimo evoca l’idea di un ciclo di analisi e correzione, simile ad una ruota che non si ferma mai, favorendo un miglioramento continuo ed una prevenzione costante degli infortuni.

Ai fini di questa trattazione, l'approccio viene descritto nelle sue componenti fondamentali e nei suoi principi operativi. Per un'analisi più approfondita e dettagliata, che vada oltre lo scopo di questo articolo, o per eventuali chiarimenti e un confronto sull'argomento, è possibile richiedere informazioni scrivendo a ROTA@hsenvolvy.com.

1. Raccolta informazioni

Questa fase è cruciale per ricostruire in modo dettagliato cosa è accaduto e per comprendere appieno il contesto generale organizzativo in cui il lavoro veniva eseguito e come si sarebbe dovuto eseguire in base alle informazioni raccolte.

Per supportare questa fase è opportuno:

• ascoltare le diverse prospettive di chi era presente o ha informazioni rilevanti, in un ambiente di fiducia che incoraggi la condivisione aperta (evitando atteggiamenti inquisitori o accusatori), per ricostruire la sequenza degli accadimenti dal loro punto di vista;
• raccogliere la documentazione pertinente (es. procedure operative, registri di manutenzione, schede di sicurezza, verbali di formazione, planimetrie, permessi di lavoro), per ottenere il quadro normativo e procedurale del contesto lavorativo;
• effettuare un sopralluogo immediato e dettagliato sull’area dell'evento, preservando la scena, per rilevare evidenze fisiche ed ambientali (es. condizioni delle attrezzature, presenza di ostacoli, illuminazione, segnali);
• analizzare i dati storici per verificare se infortuni o quasi infortuni simili si sono verificati in passato, identificando problematiche ricorrenti e le azioni intraprese.

È importante sottolineare che la raccolta delle informazioni non è necessariamente un processo lineare e conclusivo; può rendersi necessario tornare su alcuni aspetti o approfondire nuove evidenze man mano che l'analisi dell'infortunio progredisce nelle fasi successive.

Attenzione: l’insidia maggiore in questa fase è quello di dare per scontato ciò che si crede di sapere interpretando solo le evidenze che confermano la propria idea e ignorando le altre. L'approccio più efficace è quello di raccogliere indizi, ascoltare testimonianze e solo alla fine, dopo un'analisi approfondita, costruire la storia più plausibile e supportata dai fatti.

2. Osservazione cause immediate

Il passo successivo consiste nel focalizzarsi sugli elementi diretti che hanno portato all'evento indesiderato. Non si cerca ancora il perché profondo, ma il cosa è successo nell'istante preciso o immediatamente prima dell'infortunio.

Le cause immediate possono essere una o più ed è fondamentale procedere con un'analisi mirata delle evidenze concrete e delle osservazioni raccolte nella fase di raccolta informazioni.

Ci si deve concentrare sui fattori direttamente manifestati o presenti nell'istante preciso dell'infortunio o immediatamente prima. Questo implica un'attenta valutazione di guasti (ciò che è andato storto a livello di macchinari o sistemi), condizioni pericolose (situazioni ambientali o strutturali insicure) e comportamenti non sicuri (azioni o inazioni delle persone) nel momento critico.

L'obiettivo è una classificazione puntuale di questi elementi, per definire con esattezza il "cosa" è successo e individuare i fattori immediatamente coinvolti nella catena causale, senza i quali l'infortunio non si sarebbe verificato in quel modo.

Nel nostro caso pratico le cause immediate sono:

• rottura della fune perché senza la rottura, il carico non sarebbe caduto;
• il lavoratore passa sotto il carico sospeso perchè se il lavoratore non si fosse trovato in quella posizione, anche con la rottura della fune, l'impatto con il carico sarebbe stato evitato.

Tuttavia, come abbiamo già sottolineato, fermarsi qui sarebbe un errore. La vera analisi inizia ora, con il passaggio successivo, in cui ci chiederemo perché la fune si è rotta e perché il lavoratore si è trovato in una zona di pericolo.

3. Tracciamento cause radice

Questo è il cuore dell'analisi e il punto in cui l’approccio diventa davvero efficace.

Ogni causa immediata identificata nella fase precedente deve essere analizzata separatamente attraverso il tracciamento delle cause radice.

Per guidare questo processo di analisi profonda, è possibile utilizzare come strumento un albero delle cause radice (Root Cause Tree), che permette di:

• decomporre il problema partendo dalle cause immediate, andando a ramificare l’analisi in modo gerarchico;
• identificare i fattori sistemici in quanto l'albero aiuta a non fermarsi ad una singola causa, ma ad esplorare tutte le possibili vie che hanno portato all'infortunio;
• migliorare i processi aziendali perchè le cause radice indicheranno le aree del sistema di gestione (es. manutenzione, formazione, procedure, supervisione) che necessitano di un intervento per evitare il ripetersi di infortuni simili.

Nel nostro caso pratico, dovremo quindi costruire un albero delle cause radice per:

1. la rottura della fune;
2. il lavoratore passa sotto il carico sospeso.

Come organizzare un albero delle cause radice?
Per comprendere come strutturare un albero delle cause radice, si riporta un esempio illustrativo. Questo modello, pur essendo qui presentato come guida e non come soluzione definitiva, è immediatamente valido e pronto per essere utilizzato dalle organizzazioni per le loro analisi. Inoltre consente di sviluppare e diramare ulteriormente l'albero oltre i livelli presentati, creando una struttura che si adatti sempre meglio al proprio contesto lavorativo e alla complessità delle proprie dinamiche, assicurando un'analisi sempre più precisa e su misura.

Innanzitutto dobbiamo raggruppare le cause radice definendo delle macro-aree che rappresentano i pilastri della gestione della sicurezza dell’organizzazione.

L’albero proposto è organizzato con 4 ambiti di applicazione (A):

A1. Cultura e formazione per includere gli aspetti legati alla promozione di una mentalità orientata alla sicurezza e all’aggiornamento delle competenze.
A2. Organizzazione del lavoro per analizzare la pianificazione e la distribuzione delle attività lavorative, l’assegnazione chiara di responsabilità e il coordinamento tra le figure coinvolte.
A3. Comunicazione e dinamiche relazionali per attenzionare l’interazione tra le persone, fondamentale per la collaborazione e il lavoro di squadra.
A4. Contesto operativo per comprendere le risorse materiali e ambientali necessarie per svolgere il lavoro in sicurezza, oltre alla gestione delle tecnologie e delle procedure di sicurezza.

Il livello successivo prevede la suddivisione per Temi Specifici (TS), con le relative definizioni:

A1. Cultura e formazione

TS1. Formazione intesa come le attività formative per il personale finalizzate all’apprendimento delle buone pratiche e delle normative sulla sicurezza.
TS2. omissis
TS3. omissis

A2. Organizzazione del lavoro

TS4. Pianificazione del lavoro intesa come la strutturazione delle attività e gestione delle risorse per garantire efficienza e sicurezza
TS5. omissis
TS6. omissis
TS7. omissis

A3. Comunicazione e dinamiche relazionali

TS8. Comunicazione intesa come lo scambio di informazioni chiaro ed efficace per coordinare le attività e ridurre i rischi
TS9. omissis
TS10. omissis

A4. Contesto operativo

TS11. Attività operative intese come la definizione, implementazione e monitoraggio delle procedure e dei processi con cui le attività lavorative vengono concretamente svolte. Include la chiarezza delle istruzioni, la loro standardizzazione e il modo in cui vengono seguite sul campo, per garantire l'efficienza e la sicurezza delle operazioni
TS12. Ambiente e organizzazione inteso come la valutazione e ottimizzazione degli spazi, delle attrezzature e dell’organizzazione lavorativa
TS13. Risorse intese come la disponibilità e gestione di materiali, strumenti e personale per svolgere le attività in sicurezza.
TS14. Tecnologie intese come l’impiego di strumenti tecnologici per migliorare la sicurezza e la produttività
TS15. Emergenza intesa come la preparazione e risposta a situazioni critiche per ridurre i rischi e tutelare le persone.

NB: Gli omissis (TS2, TS3, TS5, TS6, TS7, TS9, TS10) indicano l'omissione volontaria di ulteriori Temi Specifici per brevità e per focalizzarsi su esempi applicativi. Nell'approccio sistemico completo qui proposto, ciascuna di queste sezioni contiene definizioni e dettagli ulteriori, fornendo un quadro esaustivo per l'analisi.

Per ogni tema specifico bisognerà poi indicare l’elenco delle cause radice e relative definizioni. Ad esempio:

TS12. Ambiente e organizzazione:

1. spazi di lavoro non sicuri: l’ambiente fisico di lavoro non è progettato per ridurre i rischi (es. aree strette, scarsa illuminazione);
2. attrezzature non adeguate o obsolete: le attrezzature in uso sono vecchie, malfunzionanti o non adatte ai compiti da svolgere;
3. rischi ergonomici: le postazioni di lavoro non sono configurate in modo ergonomico, causando fatica e aumentando il rischio di infortuni;
4. carente manutenzione delle attrezzature: le attrezzature non vengono mantenute correttamente, con possibili malfunzionamenti durante l’uso;
5. scarsa condizioni ambientali: le condizioni ambientali come l'illuminazione o la ventilazione inadeguate aumentano il rischio di infortuni così come un housekeeping inadeguato.

Una rappresentazione grafica di una parte dell’albero è la seguente:

Il diagramma mostra come l'ambito di applicazione - contesto operativo si dirami in temi specifici e, successivamente, in cause radice più dettagliate.

Come applicare l’albero delle cause radice?
Per ciascuna causa immediata, si ripercorrono tutte le definizioni dell’albero a partire dagli ambiti di applicazione fino a tutte le cause radice dei temi specifici identificati, selezionando quelle pertinenti al problema che si sta analizzando.

Il primo passo consiste nel comprendere a quale degli ambiti di applicazione (A) la causa immediata è più strettamente correlata. Si ripercorrono tutte le definizioni correlate e si valuta se il problema riguarda principalmente aspetti legati:

• alla mentalità e formazione del personale (A1);
• alla pianificazione e gestione delle attività e responsabilità (A2);
• all'interazione e al flusso informativo tra le persone (A3);
• alle risorse materiali, all'ambiente fisico, alla tecnologia o alle procedure operative (A4).

Identificati gli ambiti di applicazione, si scende al livello successivo, esaminando tutti i relativi Temi Specifici (TS). Anche in questo caso si ripercorrono le definizioni correlate e si valuta se il problema si riferisce ad esempio:

• ad un aspetto specifico della formazione (TS1);
• alla pianificazione del lavoro (TS4);
• alla comunicazione (TS8);
• all'attività operativa (TS11);
• all'ambiente/attrezzature (TS12);
• alle risorse (TS13);
• alle tecnologie (TS14);
• all'emergenza (TS15).

Una volta identificati i Temi Specifici il passo successivo è scendere ancora più nel dettaglio, esplorando le cause radice. La selezione avviene confrontando il problema con l'elenco delle cause radice dettagliate fornite sotto il tema specifico, fino a trovare quella o quelle che descrivono con maggiore accuratezza la situazione.

Per ogni causa radice selezionata, è fondamentale descrivere in modo chiaro e conciso il motivo della scelta, riportando le evidenze concrete e il ragionamento logico che ne hanno supportato la determinazione. Questo passaggio è cruciale per garantire l'oggettività dell'analisi, validare le conclusioni e assicurare che le azioni correttive future siano basate su fatti e non su supposizioni. La trasparenza nella motivazione permette anche una revisione critica e una condivisione più efficace dei risultati dell'analisi.

L'analisi può considerarsi conclusa quando le cause identificate sono specifiche e soprattutto direttamente risolvibili con azioni concrete da parte dell'organizzazione.

Non si tratta di scavare all'infinito, ma di arrivare ad un punto in cui l'intervento è fattibile e produrrà un cambiamento tangibile per prevenire il ripetersi del problema.

Esempio Applicativo: la rottura della fune
Per illustrare l'applicazione dell'albero delle cause radice, riprendiamo il nostro caso pratico analizzando la causa immediata della rottura della fune.

Classificazione ambito di applicazione
La rottura della fune è un malfunzionamento di un'attrezzatura/risorsa materiale. Questo ci indirizza verso l'ambito di applicazione A4 – contesto operativo, che comprende, tra le altre cose, le risorse materiali e la gestione delle tecnologie.

Approfondimento nel tema specifico
All'interno dell'A4, la fune usurata e rotta ci porta a considerare temi specifici come TS12 (ambiente e organizzazione), che tratta le attrezzature e la loro ottimizzazione, o TS13 (risorse), che include i materiali. Ci concentriamo, ad esempio, su TS12.

Identificazione delle cause radice
L’analisi si focalizza sull'elenco delle cause radice specifiche all'interno di TS12 (a, b, c, d, e), per capire quale di queste abbia portato all'usura e rottura della fune:

1. spazi di lavoro non sicuri: non pertinente, la rottura non è dovuta allo spazio;
2. attrezzature non adeguate o obsolete: pertinente in quanto la fune, risultando troppo vecchia, era intrinsecamente non adatta per il carico, avendo raggiunto la fine della sua vita utile;
3. rischi ergonomici: non pertinente alla rottura della fune in sé;
4. carente manutenzione delle attrezzature: questa causa è fortemente pertinente, in quanto la fune era usurata, suggerendo una mancanza di ispezioni o sostituzioni regolari;
5. scarse condizioni ambientali: non direttamente collegata all'usura meccanica della fune, a meno di specifici agenti corrosivi o abrasivi non identificati.

Basandoci sulle evidenze raccolte, potremmo identificare come cause radice la b e d con le seguenti motivazioni:

b. attrezzature non adeguate o obsolete: è emerso che la fune utilizzata era un modello datato, o che le sue specifiche tecniche non erano più pienamente conformi ai requisiti di carico attuali, nonostante fosse stata manutenuta;
d. carente manutenzione delle attrezzature: la fune presentava segni evidenti di usura avanzata (es. fili rotti, diametro ridotto in alcuni punti) non compatibili con il normale ciclo di vita previsto. Le registrazioni di manutenzione mostrano che l'ultima ispezione era avvenuta X mesi prima, superando la frequenza raccomandata e non è stata trovata alcuna evidenza di manutenzione preventiva o sostituzione programmata nei registri.

Nelle slides allegate è possibile consultare, a titolo di esempio, il risultato completo dell’analisi delle cause radice del nostro caso pratico, per entrambe le cause immediate.

4. Azioni correttive efficaci

Il passo finale è trovare azioni correttive concrete e monitorabili direttamente correlate alle cause radice. Queste azioni non devono essere toppe temporanee, ma soluzioni strutturali e durature e chiaramente definite.

È fondamentale monitorare la validità di queste azioni nel tempo per assicurarsi che il problema non si ripresenti e che le modifiche apportate abbiano effettivamente migliorato la sicurezza complessiva.

Esempio - causa radice carente manutenzione delle attrezzature
Vediamo un esempio pratico riprendendo il nostro caso pratico della rottura della fune, che ha portato all'identificazione della causa radice “carente manutenzione delle attrezzature”.

AZIONE proposta: realizzare un sistema di gestione del ciclo di vita delle funi, che preveda l'uso di criteri oggettivi e misurabili, con un monitoraggio continuo.

Descrizione: creare un sistema che miri a prevenire il cedimento delle funi stabilendo criteri quantificabili e misurabili per la loro messa fuori servizio (es. numero di fili rotti, riduzione diametro, ore di utilizzo).

Perché è efficace: non si limita a dire di fare più manutenzione, ma propone un sistema di gestione con l'obiettivo di eliminare il giudizio soggettivo dell'operatore, garantendo interventi manutentivi e di sostituzione basati su dati concreti e prevedendo il guasto prima che accada. Questo implica un approccio strutturato e non occasionale.

Conclusioni
In conclusione, l'investigazione degli infortuni sul lavoro non deve essere un mero esercizio di ricerca di responsabilità, ma un'opportunità strategica per rafforzare le difese aziendali e prevenire futuri incidenti.

L'approccio ROTA, qui illustrato, fornisce un approccio sistemico ed oggettivo per scavare oltre la superficie, identificare le vere cause radice e implementare azioni correttive non solo risolutive, ma anche proattive e durature.

Queste azioni, infatti, mirano a ripristinare le barriere di sicurezza esistenti che si sono rivelate inefficaci o a crearne di nuove, contenendo così il pericolo e rafforzando le difese complessive dell'organizzazione contro eventi futuri.

Adottare questa prospettiva significa permettere alle organizzazioni di passare da una gestione della sicurezza reattiva ad una proattiva e predittiva. Tale approccio, pur nella gravità di un infortunio, permette di estrarre e comprendere una lezione per prevenire efficacemente futuri infortuni, promuovendo una cultura della sicurezza che permea ogni livello dell'organizzazione e tutela il bene più prezioso: la vita e la salute dei lavoratori.