Nell’ultimo periodo chi vive nel nord Italia, e soprattutto nella provincia di Brescia, avrà sentito parlare più volte di legionella, vista l’epidemia scatenatasi nei mesi di settembre ed ottobre (e ancora non risolta) che ha portato alla morte di diverse persone. Questo batterio quindi, può creare diversi problemi, sia relativamente alla salute pubblica che nella gestione della sicurezza sul lavoro.Infatti sono diverse le situazioni in cui un datore di lavoro, coadiuvato dall’RSPP ed il Medico Competente, è chiamato a valutare nel rischio biologico il rischio dato dalla legionella.

Se questo batterio è un problema per i titolari di attività recettive, palestre, centri benessere, studi dentistici a causa dei danni che può provocare ai clienti delle suddette realtà, può diventare un rischio anche per i lavoratori delle aziende, soprattutto quelle munite di docce ad uso del personale. Ed ecco quindi che valutare il rischio legionella diventa essenziale e obbligatorio, rientrando appieno in ciò che è previsto dal D.Lgs. 81/2008 in tema di valutazione dei rischi. Il rischio non è rappresentato solo dalle docce, ma anche da vari sistemi di condizionamento. Quelli più a rischio sono quelli con umidificatori: per innalzare il tasso di umidità dell’aria dei locali questi dispositivi producono un aerosol d’acqua che, se contaminato, consente il rapido trasporto del batterio direttamente all’interno delle vie respiratorie dell’uomo.

Ogni locale chiuso provvisto di impianto di umidificazione presenta diverse criticità. In generale, occorre considerare innanzi tutto le aperture esterne del locale stesso, la valvola di alimentazione dell’aria e la tipologia del nebulizzatore all’interno dell’impianto di umidificazione. Peraltro, valutare in ambiente lavorativo il rischio biologico dato dalla legionella diventa probabilmente più semplice, poiché si è in possesso di un’arma che con i clienti non si ha, ovvero la conoscenza dello stato di salute dei dipendenti, grazie al ruolo del Medico Competente.
Per capire come affrontare il problema e valutare questo rischio, si deve conoscere il batterio e i danni che può provocare.

Il batterio

La legionella è un batterio aerobio definito gram-negativo di cui si conoscono molte specie tra cui la più pericolosa è la Legionella pneumophila. Essendo presente in natura, il batterio prolifera negli ambienti acquatici naturali, risalendo poi a quelli artificiali come le tubature e gli impianti idrici dei centri abitati (serbatoi, piscine, fontane) e negli impianti di climatizzazione (aeraulici e con torri di raffreddamento).

Le condizioni più favorevoli alla proliferazione sono:

• condizioni di stagnazione;
• presenza di incrostazioni e sedimenti;
• biofilm;
• presenza di amebe.

Il nome legionella deriva dal termine legionari, visto che nel 1976 il batterio venne per la prima volta isolato dopo il contagio di 221 e la morte di 34 veterani americani legionari proprio a causa di questo “nuovo” batterio: la legionella. Da questo caso, si diagnosticarono retrospettivamente epidemia provocate dalla legionella che risalgono agli anni 40 (1947). Da allora sono state riconosciute 34 specie diverse di legionella. La Legionella pneumophila è la più patogena per l’uomo, esistono poi altre specie che però causano patologia con meno probabilità nell’uomo (L. feeleii, L. micdadei, L. bozemanae, L. anisa, L. wadswortthii). Le altre raramente sono isolate nell’uomo malato, stanno solo nell’ambiente.

Normalmente le caratteristiche che accomunano le legionelle sono:

• Aerobi
• Gram -
• Esigenti
• Lunghi 2-50 micrometri
• Larghi da 0,5-1 micrometri
• Crescono lentamente nei terreni di coltura, diventano visibili su di essi solo dopo 3 giorni di incubazione.

Le legionelle sono ubiquitarie negli ambienti caldo-umidi. L’infezione dei soggetti immunocompromessi di solito fa seguito ad inalazione di aerosol derivanti da docce, aria condizionata e sorgenti simili. Fattori favorenti la proliferazione sono: Temperatura adeguata, Acque poco pulite, Depositi di polveri, scorie varie e sedimenti, Superfici ruvide (arrugginite, corrose, incrostate, ecc), Nutrimento (presenza di altri microrganismi vivi o morti, Biofilm, scorie). Fattori favorenti la trasmissione invece sono: Formazione di gocce e trasporto di un aerosol con diametri da 1 a 5 micron; Moti dell’aria ed elevata umidità relativa.

È evidente quindi che con tali caratteristiche, questo batterio può essere un problema per i clienti di strutture ricettive o similari esposti ai vapori durante la doccia o le attività tipiche delle spa, può essere un problema per i lavoratori delle attività turistico recettive, che in fase di pulizia e sanificazione nonché di shock termico degli impianti idrici, possono essere esposti a vapori contaminati, ed infine può essere un rischio per i lavoratori di aziende che hanno spogliatoi muniti di docce, soprattutto se queste sono scarsamente utilizzate.

La patologia

La legionella nell’essere umano può provocare due tipologie di patologie:

• Legionellosi
  Si tratta di una condizione patologica che può sfociare in polmonite purulenta acuta interessante gli alveoli, con presenza di denso essudato intra alveolare, composto da macrofagi, polimorfonucleati, eritrociti e materiale proteico. La maggior parte delle legionelle presenti nelle lesioni, si trovano all’interno delle cellule fagocitarie. La legionellosi non porta alcuna infiammazione a carico delle prime vie aeree e dei bronchioli. L’infezione asintomatica è frequente in tutti i gruppi di età, e ciò è dimostrato dall’elevata frequenza di titoli di anticorpi specifici. In pratica la legionella penetra nel corpo, attraverso le vie respiratorie, dove rapidamente entra nei macrofagi e nei monociti alveolari dove non viene uccisa dai polimorfonucleati. L’ingresso avviene tramite processo fagocitico (Fagocitosi Fc-mediata). Una volta fagocitata, i batteri si trovano nei vacuoli fagosomiali, si replicano fino a diventare numerosi. A questo punto la cellula viene distrutta, i batteri fuoriescono e contaminano altre cellule.
  L’incidenza della malattia clinica è superiore negli uomini con età superiore ai 55 anni. L’infezione può causare un quadro clinico febbrile non ben definito e di breve durata, oppure una forma più grave con:

  • Febbre elevataIpossia (carenza di O2 nei tessuti)
  • Brividi
  • Malessere generale
  • Tosse improduttiva
  • Diarrea
  • Delirio

• Febbre di Pontiac
  In questo caso i sintomi a carico dell’apparato respiratorio sono meno importanti: tosse lieve e mal di gola. Le legionelle Pneumophila e Feelei provocano anche Febbre di Pontiac. Sintomi:

  • Febbre
  • Brividi
  • Mialgie (dolore ai muscoli)
  • Malessere
  • Cefalea (dolore collo e testa)
  • Vertigini
  • Fotofobia (sensibilità eccessiva alla luce)
  • Rigidità nucale
  • Stato confusionale

La Malattia dei Legionari (o legionellosi) si manifesta dopo un’incubazione di 2-10 giorni.  La Febbre di Pontiac ha un periodo di incubazione di 24-48 ore. Le patologie si trasmettono per inalazione dei aerosol contaminati.
L’infezione dei soggetti immuno-compromessi di solito fa seguito ad inalazione di aerosol derivanti da docce, aria condizionata e sorgenti simili. Può trovarsi negli aerosol derivanti da fontane che zampillano. Vive ad una temperatura dell'acqua compresa tra i 5,7 e i 55 °C, mentre hanno il massimo sviluppo con una temperatura dell'acqua compresa tra i 25 e i 42 °C. Da evidenziare la loro capacità di sopravvivenza in ambienti sia acidi, sia alcalini, sopportando valori di pH compresi tra 5,5 e 8,1.
Esistono casi in tutto il mondo. Le epidemie di solito nascono in individui esposti al contatto poiché hanno soggiornato in uno stesso ambiente confinato contaminato.  L’incidenza della patologia è maggiore durante l’estate e all’inizio dell’autunno (vive meglio al caldo).  La maggiore mortalità la si ha nelle epidemie ospedaliere. I soggetti più a rischio sono:

• Fumatori
• Affetti da bronchite cronica
• Enfisema
• Asmatici
• Soggetti in terapia con steroidi o altri farmaci immunosoppressori
• Malati di tumore in oncochemioterapia
• Diabetici (diabete mellito)
• Malati di HIV

In alcune epidemie la mortalità ha toccato il 10%. La diagnosi si basa su riconoscimento dei sintomi e su esami di laboratorio ed eventualmente rx.

I soggetti colpiti, producono anticorpi attivi contro la legionella, il picco della risposta immune è dopo 4-8 settimane dal contagio. Sono sensibili ad eritromicina e a pochi altri antibiotici. L’eritromicina per via endovenosa va somministrata ogni 6 ore 500mg. La rifampina 10-20 mg/kg/die in pazienti con risposta terapeutica ritardata.  Non sono presenti immunizzazione passiva ed attiva.

Valutazione del rischio

Gli RSPP di attività dove sono presenti spogliatoio per il personale con docce, o semplicemente impianti aeraulici o con torre evaporativa - condensatore evaporativo, dovranno all’interno del DVR valutare il rischio legionella. La valutazione del rischio va effettuata tenendo presente diversi fattori:

• la durata di ciascuna fase a rischio di esposizione;
• la frequenza con cui si ripetono le operazioni a rischio;
• le procedure specifiche di svolgimento di tali operazioni da cui derivano le possibili modalità di trasmissione delle infezioni
• Con la collaborazione del medico competente lo stato di salute delle persone esposte
• Lo stato e le caratteristiche delle strutture e degli impianti idrico e d’aerazione.

Oltre alla valutazione di questi parametri dovrà effettuare il campionamento ambientale, dell’acqua per l’impianto idrico e attraverso tampone sui filtri dell’aria per quello aeraulico e di aerazione. Attraverso la valutazione di questi parametri e attraverso i risultati dell’analisi, si potrà capire il rischio legionella per i dipendenti della struttura. Se il datore di lavoro gestisce una struttura turistica, piuttosto che ospedaliera o comunque ricettiva (dove ci sono persone che alloggiano e usufruiscono di servizi con docce) la valutazione dovrà interessare anche gli ospiti della struttura, e lo dovrà fare non solo ai sensi del D.Lgs. 81/08, bensì ai sensi dell’Accordo Stato Regioni del 7 maggio 2015 sulla legionella.

La valutazione in questo senso si basa sull’analisi dell’impianto idrico (presenza di vasche di accumulo, presenza di rami morti nell’impianto, presenza di zone scarsamente utilizzate, presenza di sistemi che permettano di trattare a livello chimico o a livello termico l’acqua, presenza di fontane o di impianti d’irrigazione che possano esporre gli ospiti ad aerosol in situazioni diverse dalle semplici docce). Spesso i gestori del rischio in hotel, alberghi, strutture ricettive, si concentrano molto sulla valutazione del rischio per la clientela, tralasciando quella dei propri dipendenti, che magari nelle fasi di pulizia delle docce, nelle fasi di gestione del rischio legionella (shock termici, svuotamento vasche, ecc) hanno momenti di esposizione potenzialmente molto forti al batterio. Per essere quindi completa, la valutazione, anche con l’aiuto dell’RSPP e del Medico Competente, deve interessare sia i dipendenti che la clientela.

Misure di prevenzione

Le misure da attuare, su docce ed impianti idrici, sono le seguenti:

• Se presenti boiler o vasche di accumulo dell’acqua calda fare in modo che siano isolati termicamente, e che la temperatura di stoccaggio dell’acqua allo stoccaggio sia almeno 60°C, controllando che la temperatura di erogazione dell’acqua calda sia in tutti i punti ad almeno 50°C
• I boiler e le vasche di accumulo andrebbero svuotati 1 o 2 volte all’anno e trattati all’interno per rimuovere residui di calcare, biofilm e sporco accumulatosi.
• Con una frequenza stabilita nella valutazione del rischio andrebbero effettuati shock termici, alzando la temperatura al massimo e facendola scorrere per alcuni minuti nell’impianto, per poter distruggere eventuali colonie di legionella presenti lungo l’impianto. Tali shock potrebbero essere fatti manualmente o con l’aiuto di valvole o sistemi automatici.
• Si possono effettuare trattamenti chimici/fisici come: Iperclorazione continua; Iperclorazione shock; Biossido di cloro, monoclorammina; Raggi ultravioletti; Ionizzazione rame-argento; Colloidi rame-argento; Perossido di idrogeno e argento; Ozono; Filtri terminali.
• Si devono sostituire spesso i soffioni delle docce, acquistando soffioni semplici senza troppi giochi d’acqua e con sistemi anti calcare (filtri a cono all’attacco del soffione)
• Al di là della sostituzione, i soffioni e i tubi della doccia vanno staccati e trattati in questo modo: trattamento con anticalcare, risciacquo, trattamento con disinfettante, risciacquo ed infine tenuti una notte in un secchio con aceto bianco (lo stesso va fatto con i filtrini dei rubinetti) con risciacquo finale. Ogni fase va effettuata rispettando i tempi di azione dei prodotti utilizzati.  
• Far scorrere l’acqua qualche minuto al giorno nei punti di erogazione meno utilizzati e chiudere i rami morti dell’impianto.

Per quanto riguarda invece le misure sugli impianti di areazione con umidificatore o di condizionamento:

• Evitare qualsia formazione di ristagno, ricorrendo il meno possibile all’impiego di derivazioni cieche e condotte eccessivamente lunghe;
• Ogni componente idraulico deve essere facilmente ispezionabile, smontabile e lavabile;
• Ogni sifone presente nell’impianto deve prevedere un raccordo a “T” per consentire una efficace pulizia e spurgo dei depositi;
• Ogni contenitore di acqua, con particolare riferimento alle bacinelle di raccolta della condensa, deve essere opportunamente dimensionato al fine di contenere la minima quantità d’acqua necessaria;
• Privilegiare sistemi istantanei per il riscaldamento dell’acqua rispetto ai sistemi di accumulo;
• Assicurare interventi periodici di pulizia e controllo dell’impianto, in particolare per i componenti ad utilizzo intermittente o saltuario;
• Sostituire tempestivamente ogni parte difettosa ed intervenire in caso di rilevamento di dispersioni anche se di minima entità;
• Se previsto, rispettare il calendario delle sostituzioni programmate dei componenti soggetti ad usura;
• Effettuare trattamenti disinfettanti periodici mediante sistemi chimici (es. clorazione) e/o fisici (raggi UV e calore), con particolare riguardo agli organi di diffusione dell’aria umida e alla rubinetteria dell’impianto;
• Prediligere sistemi di umidificazione dell’aria con vaporizzazione dell’acqua a temperatura di esercizio superiore a 50 °C, in modo da effettuare una contemporanea sterilizzazione del fluido durante la formazione dell’aerosol;
• Verificare la corretta espulsione del flusso di aria umida proveniente dal sistema di umidificazione. La distribuzione dell’aria deve essere uniforme e non deve favorire ristagni sulle pareti dell’organo espulsore.

Ovviamente tutte queste misure dovranno essere descritte ed annotate all’interno del DVR e per le attività che ne hanno l’obbligo (hotel, b&b, case vacanza, case di riposo, ospedali, studi odontoiatrici, ecc.) anche nel manuale di gestione del rischio legionella. L’efficacia di tutte le misure intraprese va poi valutata attraverso un campionamento in autocontrollo, su più punti, secondo quanto stabilito appunto dall’ Accordo Stato Regioni del 7 maggio 2015.