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27 novembre 2020

Interventi e commenti

Near miss e analisi degli incidenti - Root Cause Analysis in pillole

Un approfondimento a cura di Carmine Salamone, Consigliere Nazionale AiFOS e auditor interno SGSL

Near miss e analisi degli incidenti - Root Cause Analysis in pillole

Cosa sono i near miss? In Italia identificati con il termine mancati infortuni, spesso definiti anche mancati incidenti. Ma cosa sono esattamente lo possiamo capire solo attraverso una approfondita analisi.

L’origine anglosassone del termine identifica i near miss in un incidente che “per un caso fortuito” non ha causato infortunio a nessun lavoratore. Quindi la presenza “del lavoratore” nel momento in cui si verifica l’evento dovrebbe essere essenziale. La mia esperienza e il confronto con diversi colleghi testimonia che vengono classificati near miss anche episodi avvenuti in assenza di lavoratori: “se ci fossero stati…..”. Inoltre un urto accidentale contro un macchinario mentre si lavora che comporta un dolore per qualche ora è classificabile near miss?

L’importanza della raccolta dei dati è fondamentale nell’imminenza del verificarsi dell’episodio.

La raccolta dei dati è definita Incident Reporting e a seconda della complessità e dimensioni aziendale ne vengono definiti i moduli messi a disposizione. Essenziale riportare le informazioni essenziali senza tralasciare o omettere informazioni, fondamentale se contengono le azioni intraprese nell’immediato e/o che si suggeriscono di intraprendere.

A chi inviare la segnalazione? È essenziale definire il team delle persone che analizzeranno l’evento, in piccole realtà può essere anche una sola persona: RSPP, ASPP di riferimento, Direttore dello stabilimento, Responsabile della unità produttiva.

È fondamentale il coinvolgimento di tutti i lavoratori e l’invito alla segnalazione e in alcuni casi fornire istruzioni per come meglio poter segnalare.

Creare il clima necessariamente distensivo che possa far rilevare un near miss con consapevolezza e certezza dell’importanza.

È fondamentale il feedback che viene fornito a chi segnala, altrimenti il lavoratore non considerato nella adeguata misura nel prossimo futuro potrebbe non partecipare con la giusta responsabilità.

Sussiste l’obbligo della segnalazione? Le aziende non certificate ISO 45001 o OH-SAS 18001 effettuano la raccolta dei near miss? Sarebbe interessante effettuare un sondaggio.

Un evento segnalato deve essere classificato in base alla priorità di intervento che si ritiene pianificare.

L’analisi dei near miss può essere effettuata in modo semplice anche attraverso un focus group, nei casi più complessi meglio utilizzare tecniche come 5W (5 perché) o 5W+H (How) unitamente al diagramma di Ishikawa (lisca di pesce).

Nei casi più complessi le tecniche di analisi utilizzate sono la FMEA (Failure Mode and Effects Analysis). La praticità all’utilizzo di questi strumenti è essenziale per poter ricavare quante più informazioni possibili anche da un semplice episodio apparentemente senza conseguenze.

La ricerca della Causa Radice (Rout Cause Analysis) in alcuni casi ha evidenziato criticità impensabili come cause prime ed immediate.

I near miss sono stati analizzati per la prima volta da Herbert William Heinrich (Bennington, 6 ottobre 1886 – 22 giugno 1962) ingegnere statunitense pioniere della sicurezza sul lavoro. La sua ideale piramide viene molto studiata ed utilizzata per descrivere diversi situazioni.

Partendo dall’analisi dei near miss, da tutte le segnalazioni che potrebbero arrivare a chi deve implementare le misure di prevenzione si può comprendere innanzitutto quali sono le competenze e le conoscenze dei lavoratori nonché la loro criticità di osservazione di episodi apparentemente senza conseguenze. A mio avviso i near miss sono il punto di partenza di una analisi della prevenzione.

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